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辽宁省丹东市人民政府


关于印发《丹东市工伤医疗管理办法》的通知

丹政发〔2010〕55 号


各县（市）区人民政府，市政府各部门：

　　《丹东市工伤医疗管理办法》业经2010年11月26日市政府第28次常务会议审议通过，现予印发。

丹东市人民政府

二○一○年十二月七日



丹东市工伤医疗管理办法
　　第一条 为健全和完善我市工伤保险制度，保障工伤职工依法享受工伤医疗的权益，分散用人单位工伤事故风险，根据国务院《工伤保险条例》、《辽宁省工伤保险实施办法》等有关规定，制定本办法。

　　第二条 参加工伤保险社会统筹的用人单位，所属职工因工作遭受事故伤害或患职业病，经人力资源和社会保障行政部门认定为工伤的，其工伤医疗管理及待遇支付适用本办法。

　　第三条 市、县(市)人力资源和社会保障行政部门是工伤医疗工作的主管部门，其主要职责是：

　　(一)贯彻落实工伤医疗管理的法律、法规、规章，拟定工伤医疗管理相关政策;

　　(二)工伤保险定点医疗机构、定点辅助器具配置机构和定点康复治疗机构资格的审查;

　　(三)监督检查工伤医疗政策、制度的执行情况;

　　(四)会同有关部门监督、检查工伤保险经办机构工伤医疗待遇落实情况、定点医疗机构和定点康复治疗机构的服务质量;

　　(五)协调解决用人单位、工伤职工因工伤医疗问题引发的争议;

　　(六)工伤医疗相关政策咨询解答。

　　第四条 市、县(市)工伤保险经办机构负责本地区工伤医疗的具体经办业务，其主要职责是：

　　(一)工伤保险基金收支管理;

　　(二)工伤职工的医疗管理、工伤医疗有关情况的调查;

　　(三)编制工伤医疗费预决算;

　　(四)与工伤保险定点医疗机构、定点辅助器具配置机构和定点康复治疗机构签订服务协议，并依据协议对其进行监督检查和考核评定;

　　(五)工伤医疗费用财务管理、费用收支情况的统计报表和分析;

　　(六)工伤医疗经办业务的咨询解答。

　　第五条 市劳动能力鉴定委员会负责工伤职工医疗终结后伤残等级鉴定工作，与工伤医疗有关的下列事项，由市劳动能力鉴定委员会鉴定确认：

　　(一)工伤职工停工留薪期限需要延续的;

　　(二)工伤职工需要安装或更换假肢、矫形器、假眼、假牙或者配置轮椅等辅助器具的;

　　(三)因工伤与疾病界限不明发生争议的;

　　(四)工伤职工或工伤保险经办机构对工伤保险定点医疗机构出具的旧伤复发诊断意见有异议的。

　　第六条 职工因工作原因遭受事故伤害或者患职业病治疗工伤认定结论确认的伤害部位及并发症时，享受工伤医疗待遇。符合《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》的医疗费用，由工伤保险基金支付。

　　第七条 工伤职工的工伤医疗实行定点管理。由工伤保险经办机构根据需要对工伤保险医疗机构、辅助器具配置机构和康复治疗机构提出选择意见，报人力资源和社会保障行政部门批准。

　　第八条 职工发生事故伤害后，用人单位应当采取措施使受到事故伤害的职工得到及时救治，并在24小时之内，向人力资源和社会保障行政部门及工伤保险经办机构报告30日内向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。

　　第九条 用人单位在规定的时限内报告工伤，并在规定的时限内提出工伤认定申请的，从工伤事故发生之日起，工伤医疗费用由工伤保险基金支付;未在规定时限内报告工伤的，从报告之日起，工伤医疗费用由工伤保险基金支付，报告之前发生的工伤医疗费用由用人单位支付。

　　用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，自事故伤害发生之日起至人力资源和社会保障行政部门受理职工提出的工伤认定申请之日止发生的工伤医疗费用，由用人单位支付。

　　第十条 工伤职工从用人单位参加工伤保险并缴费的次月起，享受本办法规定的工伤医疗待遇。用人单位欠缴工伤保险费的，从欠缴次月起，其工伤职工的工伤医疗费用由用人单位支付。按规定补缴工伤保险费后，从补缴的次月起，其工伤职工继续按本办法的规定享受工伤医疗待遇。欠缴前已享受工伤医疗待遇的工伤职工，欠缴期间在定点医疗机构所发生的工伤医疗费，由工伤保险基金与用人单位各承担50%。欠缴期间新发生工伤的医疗费由用人单位承担。

　　第十一条 职工因事故伤害或患职业病需要治疗的，须凭工伤保险经办机构核发的有效证件到工伤保险定点医疗机构就医。

　　第十二条 工伤职工需急诊抢救，到工伤保险定点医疗机构就医有困难的，可先到就近的基本医疗保险定点医疗机构救治，待伤情基本稳定后转入工伤保险定点医疗机构接续治疗。

　　第十三条 工伤职工旧伤复发需要治疗的，实行工伤医疗确认制度。由本人凭工伤保险定点医疗机构出具的诊断证明向工伤保险经办机构提出申请，经工伤保险经办机构组织医疗专家确认后，到工伤保险定点医疗机构治疗。

　　第十四条 工伤职工需要进行功能恢复与康复治疗的，实行工伤康复确认制度。用人单位、工伤职工可根据工伤保险定点医疗机构出具的诊断证明和工伤医疗病案资料，向工伤保险经办机构提出工伤康复申请，经工伤保险经办机构组织医疗专家或工伤康复机构进行确认。经确认具有康复价值的办理工伤康复手续。有关康复对象和工伤康复待遇按《辽宁省工伤康复管理试行办法》(辽人社发[2009]14号)规定执行。

　　第十五条 工伤职工工伤医疗过程中有下列情况之一的，可以转诊治疗：

　　(一)工伤保险定点医疗机构经多方会诊仍不能确诊的;

　　(二)工伤保险定点医疗机构现有医疗条件无法治疗、康复的;

　　(三)需要进入专科医疗机构治疗的。

　　第十六条 退休工伤职工以及退出工作岗位1—4级伤残职工异地安置的，经本人申请，用人单位可到工伤保险经办机构为其办理异地医疗手续。

　　第十七条 工伤职工因工致残生活不能自理的，本人或者家属可以向工伤保险定点医疗机构申请办理家庭病床。经工伤保险定点医疗机构同意后，根据工伤职工伤情定期进行巡诊医疗，并建立工伤职工家庭病床病历，进行跟踪管理。

　　第十八条 职工受到事故伤害后，在人力资源和社会保障行政部门作出工伤认定结论前所发生的工伤医疗费用，由用人单位暂时垫付，待工伤职工伤愈出院后，携有效证件和工伤认定结论通知书，出院诊断书、住院病志、医疗费用明细清单、医疗费收据等，到工伤保险经办机构按规定报销。

　　第十九条 工伤职工在外地工作时间连续1年以上，经工伤保险经办机构批准在当地治疗工伤的，其发生的医疗费用先由单位或个人垫付，后由用人单位携带本办法第十八条规定的相关材料到工伤保险经办机构按规定报销。

　　第二十条 职工公派出国(出境)工作期间发生工伤的，国(境)外救治医疗费用，由工伤保险经办机构参照本市同等伤情的平均医疗费用予以报销，超出费用部分由用人单位负责支付。

　　第二十一条 异地安置的退休工伤职工在异地发生的工伤医疗费用先由本人垫付，工伤保险经办机构按本人工伤医疗依赖情况确定限额报销标准，在限额标准范围内按规定报销。

　　第二十二条 工伤职工建立家庭病床期间发生的医疗费用，按门诊医疗费用结算管理。

　　第二十三条 工伤职工经批准康复治疗的，其康复期间的费用按照《辽宁省工伤康复服务项目结算标准》，由工伤保险经办机构与定点康复治疗机构直接结算。

　　第二十四条 工伤职工因伤情救治需要使用《工伤保险药品目录》以外药品的，须报工伤保险经办机构审批。未经审批，用人单位同意使用的，其费用由用人单位承担;未经用人单位同意，工伤职工本人或其亲属要求使用的，其费用由本人承担。

　　第二十五条 工伤职工因伤情治疗确需安置人工器官、体内放置或治疗中使用价格千元以上一次性医用材料的，由工伤保险定点医疗机构提出意见，经本人申请和用人单位同意，报工伤保险经办机构审定后方可安置使用。使用国产产品或必须使用进口产品的，其费用由工伤保险基金支付。

　　第二十六条 工伤职工在治疗工伤时发生的下列医疗费用，工伤保险基金不予支付：

　　(一)未经批准发生超出《工伤保险药品目录》、《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险住院服务标准》以外的费用;

　　(二)超标准床位费、检查费、治疗费及不符合本办法规定的一次性医用材料费用;

　　(三)治疗非工伤疾病所发生的医疗费;

　　(四)符合出院条件拒不出院继续发生的费用;

　　(五)违反规定在非工伤保险定点医疗机构治疗发生的医疗费;

　　(六)未经批准擅自转院治疗的医疗费用;

　　(七)应由第三方支付的医疗费用;

　　(八)停工留薪期限届满且未经劳动能力鉴定委员会鉴定需要延长的。

　　第二十七条 工伤保险经办机构对工伤职工在定点医疗机构治疗期间所发生的工伤医疗费用，按照定点医疗机构所承担的工伤医疗类别，以及门诊、住院平均费用标准，实行总额预算、弹性结算与部分病种按定额付费相结合的办法予以结算。

　　第二十八条 定点医院有下列行为之一的，所发生费用工伤保险基金不予支付：

　　(一)擅自提高收费标准、增加收费项目所收取的费用;

　　(二)挂名住院、不按住院标准收治病人所发生的费用;

　　(三)收治非工伤所发生的医疗及康复费用;

　　(四)因医疗事故所发生的费用;

　　(五)过度检查、治疗、用药及医嘱、报告与清单不符的费用;

　　(六)未按规定审批的目录外药品、检查、治疗、材料费用;

　　(七)违反本规定和协议条款发生的其他费用。

　　第二十九条 工伤保险经办机构对工伤职工辅助器具配置实行统一管理。工伤保险经办机构应与人力资源和社会保障行政部门批准的辅助器具配置机构签订工伤职工辅助器具配置服务协议。

　　工伤职工配置辅助器具的费用由工伤保险经办机构与签订协议的定点辅助器具配置机构直接结算。

　　第三十条 尚未进行劳动能力鉴定的工伤职工确需配置辅助器具的，由工伤保险定点医疗机构提出建议，并出据工伤医疗诊断证明书;已经鉴定的工伤职工符合配置辅助器具条件的，由本人提出申请，并出具伤残等级鉴定证书，由用人单位凭上述材料和有关病历，向劳动能力鉴定委员会申请配置辅助器具。

　　第三十一条 工伤保险经办机构依据市劳动能力鉴定委员会辅助器具配置项目确认结论，为工伤职工配置辅助器具。

　　第三十二条 经批准配置辅助器具的工伤职工，按照规定的使用年限到期需更换辅助器具的，可直接到工伤保险经办机构申请更换手续，到指定厂家更换辅助器具发生的交通住宿费用由用人单位负责。

　　第三十三条 工伤职工需要进行特殊矫形处理的，由定点辅助器具配置机构提出意见，经工伤保险经办机构核准后，填写《工伤职工配置、更换辅助器具通知书》，到定点辅助器具配置机构配置辅助器具。

　　第三十四条 定点辅助器具配置机构应当依据工伤保险经办机构提供的辅助器具配置名单、项目，为工伤职工配置符合国家标准、质量合格的普及型产品。

　　工伤职工在配置或更换辅助器具时，提出配置超出工伤保险经办机构协议规定标准的辅助器具，定点辅助器具配置机构应与之签订自费协议。超出标准部分，按自费协议执行。

　　第三十五条 工伤职工配置的假肢在使用期限内需要维修的，由本人提出申请，经工伤保险经办机构审核同意，办理《工伤职工配置、更换辅助器具通知书》，到定点辅助器具配置机构维修，保修期外的维修费用由工伤保险经办机构统一支付。

　　第三十六条 革命伤残军人的辅助器具配置，按照《军人抚恤条例》有关规定执行。

　　第三十七条 工伤职工配置辅助器具条件和配置项目、使用年限、价格标准,由市人力资源和社会保障行政部门参照辽宁省工伤职工配置辅助器具项目和费用限额，结合我市实际做出规定。

　　第三十八条 工伤保险定点医疗机构要明确专门机构并配备专(兼)职人员和设备，建立健全内部管理制度，规范工伤医疗就诊程序，加强工伤保险信息系统管理，做好对医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训，按照医疗服务协议约定向工伤职工提供优质的医疗服务，合理诊治、合理用药。并配合人力资源和社会保障行政部门及工伤保险经办机构及时调取和据实出具工伤职工医疗诊断等有关医学材料。

　　第三十九条 工伤保险经办机构要加强对工伤保险定点医疗机构的监管，对违反医疗服务协议约定发生的医疗费用，除不予支付外，还要按医疗服务协议规定扣减一定的统筹基金。对情节严重的，可以解除工伤保险定点医疗服务协议，同时报请人力资源和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格。

　　第四十条 工伤职工在就医过程中，应如实介绍伤情，配合定点医疗机构进行合理治疗，不得骗医、骗药、私自买卖药品。违者将依法追究责任，赔偿经济损失，同时停止其享受工伤医疗待遇。

　　第四十一条 市、县(市)人力资源和社会保障行政部门，应定期对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查，对违反规定的行为依照有关规定予以处罚。

　　第四十二条 用人单位必须依法参加工伤保险。未参加工伤保险之前职工发生工伤的，由用人单位按有关规定向工伤职工支付工伤医疗各项费用。

　　第四十三条 工伤职工与用人单位因工伤医疗待遇支付发生的劳动争议，按照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的有关规定处理。

　　第四十四条 破产、撤销、关闭企业在企业清算时，对移交给工伤保险经办机构管理的1-4级伤残职工，应按移交人数一次性趸缴工伤医疗费用，标准按全市1-4级伤残职工上年度人均工伤医疗费水平乘以社会平均余命计算。移交人员中的实际年龄距社会平均余命不足5年或超过社会平均余命的，其社会平均余命按5年计算。

　　对有能力趸缴而恶意欠缴的企业，工伤保险经办机构对其移交人员不予接收。

　　第四十五条 市人力资源和社会保障行政部门应根据本办法制定相关的实施细则。

　　第四十六条 本办法自2011年1月1日起施行。本办法实施前我市有关规定与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。

　　本办法施行之前工伤职工已经发生的工伤医疗费用，由用人单位按原资金渠道解决。